Patientenfragebogen

Fragebogen für neue Patienten Praxis Dr. Kay Wildt Annenstraße 8a 10179 Berlin

Name__________________________________________________Datum:

Vorname_______________________________________________

Geburtsdatum_________________________ Beruf____________________________________

Adresse________________________________________________________________________

Telefon___________________________________Mobil_________________________________

E-Mail__________________________________________________________________________

Um Sie besser kennen zu lernen, bitten wir Sie, folgende fragen zu Ihrem Gesundheitsstatus zu

beantworten.

Hatten/Haben Sie folgende Kinderkrankheiten? (Bitte ankreuzen, wenn ja)

Röteln Masern Mumps Scharlach Diphterie Keuchhusten

Rachitis Sonstige____________________________________________________

Hatten/Haben Sie folgende Infektionskrankheiten?

Typhus /Parathyphus/Ruhr HepatitisA HepatitisB HepatitisC

TBC Geschlechtskrankheiten Sonstige___________________________________

Hatten/Haben Sie folgende Lungenerkrankungen?

Lungen-Rippenfellentzündung Bronchitis Asthma COPD

Sonstige_________________________________________________________________

Hatten/Haben Sie folgende Herz- und Gefäßerkrankungen?

Hoher Blutdruck niedriger Blutdruck Herzfehler Herzschmerzen

Herzstolpern Herzinfarkt Schlaganfall Durchblutungsstörungen der Beine

Krampfadern Blutgerinnungsstörung Thrombosen

Sonstige__________________________________________________________________

Hatten/Haben Sie folgende Baucherkrankungen?

Gallensteine Lebererkrankungen Magenbeschwerden Magen-Zwölffingerdarmgeschwür

Verstopfung Durchfälle Sonstige_______________________________________

Hatten/Haben Sie folgende Stoffwechselerkrankungen?

Diabetes Gicht erhöhte Blutfette Schilddrüsenerkrankung

Sonstige_________________________________________________________________________

Hatten/Haben Sie folgende HNO oder Augenerkrankungen?

Grüner Star grauer Star Sehstörungen Nasen-Nebenhöhlenerkrankung

Heuschnupfen Schwerhörigkeit Mittelohrentzündungen

Sonstiges_________________________________________________________________________

bitte weiter Seite 2

Hatten/Haben Sie Nieren-und Geschlechtserkrankungen?

Blasen/Nierenentzündungen Blasen/Nierensteine Prostataleiden

Blutiger Urin Frauenleiden Männerleiden

Sonstige______________________________________________________________________________

Hatten/Haben Sie Knochen und Gelenkerkrankungen?

Rheuma Bandscheibenschaden Gelenkbeschwerden

Sonstige_______________________________________________________________________________

Sonstige, bisher nicht aufgelistete Erkrankungen (z.B. Allergien, nervöse Beschwerden, Krampfanfälle usw)

Raucher/Nichtraucher Alkohol j/n wenn ja was/Wieviel

Regelmäßige Einnahme von Medikamenten, berauschende Substanzen (bitte Medikamente auflisten)

Bisherige Krankenhausaufenthalte

Wann: Wo: Warum:

Besitzen Sie einen Impfausweis? Ja/ Nein Wenn ja, bitte mal zum Arztbesuch mitbringen)

Sonstige Angaben :

bitte weiter Seite 3

PATIENTENINFORMATION ZUM DATENSCHUTZ Praxis Dr. Kay Wildt, Annenstraße 8a, 10179 Berlin

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind

wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.

1. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG

Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. in Arztbriefen). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.

2. EMPFÄNGER IHRER DATEN

Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte / Psychotherapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen sein. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.

3. SPEICHERUNG IHRER DATEN

Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist. Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung.

4. IHRE RECHTE

Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.

6. RECHTLICHE GRUNDLAGEN

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lt. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden.

Datum: Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter